Questionnaire d'anamnèse

Votre enfant me rencontre bientôt, afin de préparer au mieux ce rendez-vous, voici quelques questions :

Nom de l’enfant

Prénom de l’enfant

Date de naissance

En cas de parents séparés, le parent remplissant ce questionnaire s’engage à tenir informé l’autre parent des informations transmises et de la demande de bilan / suivi en ergothérapie.

Je confirme

Votre enfant a-t-il des frères et sœurs ?

Oui Non

Si oui combien ? Et quel âge ont-ils ?

Développement de l’enfant

La grossesse et l’accouchement se sont-ils bien déroulés ?

oui non

Si non veuillez préciser pourquoi ci-dessous

Les premières acquisitions motrices ce sont-elles faites harmonieusement ?

oui non

Si non veuillez préciser pourquoi ci-dessous

Votre enfant a-t-il fait du 4 pattes avant de marcher ?

oui non

À quel âge environ votre enfant a su marcher ?

À quel âge environ votre enfant a commencé à parler ?

La diversification alimentaire s’est-elle déroulée harmonieusement ?

oui non

Si non veuillez expliquer pourquoi ci-dessous

Un diagnostic de trouble du neurodéveloppement a-t-il déjà été posé pour votre enfant (trouble dys, autisme, TDAH…)?

oui non

Si oui précisez lequel

Votre enfant porte-t-il des lunettes ?

oui non

Si oui pourquoi ?

Médecins qui suivent votre enfant

Généraliste, pédiatre, neuropédiatre…

Nom

Spécialité

Nom

Spécialité

Quels professionnels suivent votre enfant ?

Kinésithérapeute

oui non

Neuropsychologue

oui non

Orthophoniste

oui non

Orthoptiste

oui non

Psychologue

oui non

Psychomotricien

oui non

Autres remarques

Autonomie dans la vie quotidienne

Votre enfant a-t-il besoin d’aide pour :

S’habiller / se déshabiller

oui non

Si oui précisez pourquoi

Mettre ses attaches (boutons, fermeture éclair, lacets)

oui non

Si oui précisez pourquoi

Se laver, se laver les cheveux, se sécher

oui non

Si oui précisez pourquoi

Se brosser les dents, préparer sa brosse à dents

oui non

Si oui précisez pourquoi

S’essuyer aux WC, gérer ses besoins

oui non

Si oui précisez pourquoi

Manger, se servir de ses couverts, couper la viande, se servir à boire

oui non

Si oui précisez pourquoi

Pense-t-il à réaliser les tâches quotidiennes ?

oui non

Si oui précisez pourquoi

En fonction de son âge, sait-il prendre les transports en commun ?

Oui non

Si oui précisez pourquoi

Comportement

Votre enfant est-il gêné par :

Le bruit Les lumières L’agitation Les sensations tactiles (matières des vêtements, étiquettes…) Les textures alimentaires, les mélanges

Votre enfant a-t-il besoin de prévisibilité dans son emploi du temps ?

oui non

Est-il facilement anxieux, craintif ?

Oui Non

Loisirs

Votre enfant sait-il jouer / s’occuper seul ?

oui non

Votre enfant a-t-il des activités extrascolaires ?

oui non

Si oui, lesquelles ?

Votre enfant sait-il faire du vélo ?

oui non avec roulettes sans roulettes

À quoi joue-t-il préférentiellement ?

jeux de société jeux de construction jeux extérieurs jeux d’imitation Activités manuelles (dessins, bricolages, perles…) écrans (TV, Tablette, smartphone) jeux vidéos Lecture

Si jeux vidéos, lesquels ?

Scolarité

Établissement scolaire

Classe

Votre enfant aime-t-il aller à l’école ?

oui non

Votre enfant a-t-il déjà doublé une classe ?

oui non

Si oui quelle classe

Quelles sont les difficultés rapportées par le corps enseignant ? (attention, instabilité, écriture, lecture, mathématiques, organisation, utilisation des outils scolaires)

Y a-t-il des adaptations déjà en place en classe ?

oui non

Si oui, précisez lesquelles ? (dictées à trous, polycopiés, tiers temps, installations…)

Votre enfant est-il accompagné par une AHEH ?

oui non

Mutualisée individuelle

Comment se passe le temps des devoirs à la maison ? (temps, installation, comportement, oublis de matériels…)

Protection des données personnelles

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Les données sont traitées de manière confidentielle et conservées pendant la durée nécessaire au suivi de votre enfant et au respect des obligations légales applicables.

Conformément à la réglementation relative à la protection des données, vous pouvez demander l’accès, la rectification ou la suppression de vos données en contactant le professionnel à l’adresse indiquée sur ce site.

Je reconnais avoir pris connaissance des informations relatives à la protection des données personnelles.

Merci de votre collaboration 😊